Клинический случай рецирующего колоректального рака с метастазом в пупочную область (метастазом медсестры Джозеф) у пациентки, при длительном лечении иммуномодулирующей терапией

13 Май 2004

Аннотация

64-летняя пациентка с метастазом в пупочную область при рецидивирующем колоректальном раке была направлена на альтернативное лечение. Лечение проводилось препаратом на основе арабиноксилана, полученного из экстракта рисовых отрубей. Это пищевой компонент с активностью модификатора биологического ответа, который применяется в качестве дополнение к лечению химиотерапией для поддержания качества жизни и увеличения срока жизни пациента. Хотя метастаз в пупочную область продолжает расти, пациентка хорошо питается и продолжает жить уже более двух лет со дня постановки диагноза. Метастаз сестры Джозеф – это отдалённый метастаз и даже если он появился первый раз, в большинстве случаев, радикальные методы лечения здесь не будут применимы. Данный случай предполагает, что поддержание качества жизни и физиологических функций может привести к продлению жизни даже пациентов с последней стадией рака и таким безнадежным диагнозом, как в данном случае. Этот случай представляет преимущества дополнительной терапии при помощи функционального питания.

Ключевые слова: колоректальный рак, иммунотерапия, арабиноксилана

Введение

Метастаз в пупочную область злокачественных опухолей внутренних органов называют метастазом медсестры Джозеф. Это название дано в честь сестры Мэри Джозеф, работавшей медсестрой в операционной, которая заметила, что у пациентов с раком желудка и метастазом в пупочную область неблагоприятные прогнозы. Первичное поражение начинается в желудке, поджелудочной железе, яичниках и толстом кишечнике, но путь метастаза может быть неоднозначным. Наше исследование обнаружило 11 случаев метастаза медсестры Джозеф при колоректальном раке (Таблица 1). Мы представляем отчет о пациентке с метастазом медсестры Джозеф из восходящей ободочной кишки, которой удалось сохранить жизнь в течение длительного периода времени при лечении химиотерапией и дополнительной терапией иммуномодулирующей функциональной пищей, производным арабиноксилана из экстракта рисовых отрубей (BioBran).

Таблица 1. Случаи метастазирования в пупочную область при колоректальном раке

№		Возраст	Пол	Описание и размер опухоли	Лечение и другие замечания	Первичное поражение	Осложнения	Тип раковых клеток	Выживаемость
1	Тамеаки Матсубара⁵⁾ 1972	62	ж	2 х 15 см Неравномерная, эластичная, красновато-коричневая	Первичный пациент	Сигмовидная кишка	Непроходимость кишечника через 2 недели после осмотра	Аденокарцинома
2	Шоиро Мориясу⁶⁾ 1975	56	ж		Первичный пациент	Слепая кишка		Папиллярная карцинома, кистозный вариант
3	Нанико Накаяма⁷⁾ 1976	58	ж	Размером с соевый боб, красная, жесткая	Многочисленные метастазы в большой сальник и тонкую кишку. Операция	Слепая кишка		Аденокарцинома
4	Кейко Ока⁸⁾ 1981	58	м	5 х 4 см Красная и жесткая, как хрящ	Первичный пациент 5-фторурацил (250 ng\день) и пицибанил (0.1 KE\в день) Удаление опухоли на брюшной стенке	Восходящая ободочная кишка	Метастазы в печень	Аденокарцинома	Умер через 11 месяцев
5	Йошинори Мори⁹⁾ 1980	45	ж	0.9 х 1.1 см От молочно-белого до светло-желтого Очень твердая, расположена на несколько сантиметров вокруг пупка	Первичный пациент Крестин (3г\день)	Илеоцекальный угол	Метастазы в печень, отек легких	Аденокарцинома	Умер от печеночной комы через 10 месяцев
6	Йоширо Коицуми¹⁰⁾ 1985	56	ж	Геморрагическая пупочная опухоль (размером с ноготь указательного пальца)	Первичный пациент Удаление первичного поражения	Сигмовидная кишка		Аденокарцинома
7	Казуо Сасаки¹¹⁾ 1987	64	м	Размером с ноготь, эластичный, красный узел в форме полусферы	Первичный пациент Операция	Поперечно-ободочная кишка		Аденокарцинома	Умер от пневмонии и почечной недостаточности через 2 недели
8	Масаши Канацава¹²⁾ 1992	23	ж	Красные увеличенные узловые новообразования	Ранее леченный пациент 5-фторурацил (3500 мг\в неделю) Удаление пуповины	Поперечноободочная кишка	Метастазы в яичники, метастазы по брюшине	Аденокарцинома (умеренная степень дифференцировки)	7 месяцев
9	Йошифуми Каимото¹³⁾ 1993	67	ж		Первичный пациент Удаление опухоли	Поперечная ободочная кишка	Непроходимость кишечника	Перстневидноклеточная слизеобразующая карцинома	3 месяца
10	Юничи Мицушима и др. ¹⁴⁾ 1995	62	ж	3 х 1.4 см Твердая, как кость, подкожная опухоль	Первичный пациент Тегафур 600 мг\ в день	Сигмовидная кишка	Метастазы в печень	Аденокарцинома (умеренно дифференцированная)	2 месяца
11	Ейджи Мегуро и др.¹⁵⁾ 1998	66	м	3 х 3 см	Первичный пациент Удаление пупочной опухоли	Сигмовидная кишка	Метастазы по брюшине Истощение	Аденокарцинома	20 дней
12	Томонори Каваи Наш пациент	64	ж	3 х 3.7 см Твердая, как кость, красновато-коричневая опухоль	Ранее леченный пациент Иммунотерапия, 5-фторурацил, лейковорин и топотекан	Восходящеободочная кишка	Метастазы по брюшине	Аденокарцинома (хорошо дифференцированная)	2 года и более, жив

Случай 1

Пациент: Женщина, 64 года

Основная жалоба: опухоль в пупочной области

Наследственный анамнез: (-)

История болезни: Пациентке был поставлен диагноз колоректальный рак в апреле 2000 года, проведена операция по удалению восходящей ободочной кишки.

В январе 2001 года появился выпот в брюшной полости и была обнаружена пупочная опухоль. После чего пациентке поставлен диагноз: рецидивирующий рак, диссеминация по брюшине, метастазы в пупочную область. Пациентку оповестили, что проведение операции невозможно и ей осталось жить несколько месяцев. Она пришла в нашу больницу для проведения иммунотерапии 29 января 2002 года.

Локальный статус: розовое новообразование эллиптической формы, очень твердое, размером 3.0х3.9 см в области пупка, которое образовало нечетко определяемое образование такой же твердости размером 7.0х5.0см глубоко в брюшной полости (Изображение 1).

Результаты анализов при поступлении:

БКК: 5900/мм³

Эритроциты: 4,650,000\мм³

Тромбоциты: 22.7\мм³

РЭА: 6.1нг\мл

Активность NK-клеток: 41% (норма 18-40)

АСТ\АЛТ: 17\14

КТ брюшной полости (Изображение 2)

Гистологическая картина (Изображение 3)

Периферическая кровь и показатели иммунной системы были в норме, но отмечался высокий уровень опухолевого маркера РЭА 6.1нг\мл.

Лечение и течение болезни

В Таблице 2 кратко показан процесс лечения и течения болезни

В верхнем разделе представлены изменения, произошедшие со временем в показаниях РЭА, БКК, эритроцитах и NK-активности. В среднем разделе представлено содержание лечения, а нижний раздел показывает размер опухоли.

Январь 2002

Пациентка отказалась от химиотерапии из-за боязни побочных действий, таким образом, ей была назначена только иммунотерапия. BioBran принимался по 3.0г\в день. Показания РЭА составили 6.5нг\мл, а активность NK-клеток - 41%. Размер опухоли в области пупка – 3.0х3.9см, а внутрибрюшное образование – 7.0х5.0см (Изображение 2).

У пациентки отмечался хороший аппетит, опорожнение кишечника\выделение газов 1 раз в день. В кабинет пациентка заходила самостоятельно.

9 февраля, 2002

Активность NK-клеток повысилась на 54% за 1 месяц приема BioBran. Показания РЭА немного упали до 6.1нг\мл. По словам пациентки: «Опухоль в пупочной области осталась без изменений, но внутрибрюшное образование немного сократилось».

15 марта, 2002

РЭА продолжает падать до 5.6нг\мл, а опухоль в брюшной области осталась без изменений. BioBran принимается в течение 6 месяцев.

Июль 2002

Повысилась активность NK-клеток до 55%, но повысились и показания РЭА до 12.6нг\мл. Пупочное\внутрибрюшное образование слегка увеличилось до 5.0х6.0\10.0х12.0см. У пациентки отмечался хороший аппетит, опорожнение кишечника\выделение газов в норме.

Декабрь 2002

Пупочное\внутрибрюшное образование – 5.0х6.0\10.0х12.0см. РЭА повысился до 24нг\мл. У пациентки отмечался хороший аппетит, опорожнение кишечника\выделение газов в норме. Однако она отмечала тяжесть в желудке. Пациентка ходит самостоятельно.

Апрель 2003

С начала 2003 года не отмечалось значительных изменений, но РЭА постепенно увеличился до 46.8нг\мл.

Были отмечены метастазы в левый паховый лимфатический узел. Метастазы размерами 1.2х1.2см возникли в коже с левой стороны и были удалены. Пупочная\внутрибрюшная опухоль увеличилась до 7.0х8.0\29.0х24.0см, а дозу BioBran было решено повысить до 6 г в день. Из-за наличия метастазов появился большой объем асцитической жидкости. Со слов пациентки: «Теперь поменять простынь – это большая проблема». Однако иногда она продолжала путешествовать вместе с дочерью.

Май 2003

РЭА упал до 38.6нг\мл. Общее состояние пациентки хорошее. Без значительных изменений. Общий период приема BioBran – 1 год и 5 месяцев.

Июль 2003

Так как пупочная\внутрибрюшная опухоль увеличилась в размере до 9.0х11.0\30.0х25.0см, была проведена химиотерапия с согласия пациентки. По словам пациентки: «Мне стало тяжело ходить из-за тяжести в животе». На основании размера вес опухоли был оценен примерно в 3кг. У пациентки отмечался хороший аппетит, опорожнение кишечника\выделение газов в норме.

Примененная химиотерапия: 5-фторурацил 500 мг, Изоворин 250 мг, 10А + Топотекан 40 мг. Препараты вводились раз в неделю, побочных эффектов не наблюдалось.

Октябрь 2003

В опухоли частично начались некротические процессы в кровяных сосудах после начала химиотерапии, но через 4 дня после завершения химиотерапии некротические процессы исчезли, и опухоль начала расти снова.

Декабрь 2003

РЭА повысился до 98нг\м. Из-за опухоли появились кровотечения. Несмотря на введение препаратов, останавливающих кровотечение (Оксицел, Спонгел и Тахо Комб), кровотечение возобновилось. Однако нельзя было однозначно поставить диагноз анемия, эритроциты – 3 000 000\мм³. По просьбе пациентки, курс химиотерапии был прекращен, и продолжалось лечение только иммунотерапией. БКК – 16 900\ мм³, что, вероятно, объясняется воспалением на фоне раковой прогрессии. Проведенная химиотерапия не вызвала миелосупрессии. Аппетит немного ухудшился, но не отмечалось тошноты или рвоты. Отмечалась слабость, пациентка вынуждена была ходить с тростью. Это объясняется тем, что увеличенная брюшная побласть из-за опухоли мешала ей ходить.

Таблица 2. Подробности терапии и течение болезни

Февраль 2004

Отмечается снижение аппетита, пациентка съедала только половину порции. Слабость нарастала в связи, с чем женщина часто лежала в кровати. По словам пациентки: «Когда я хожу, мне часто приходится отклоняться назад из-за моего тяжелого живота». В туалет она ходит держась за стену. Чувство недомогания средней степени выраженности. 17 февраля пациентка еще была жива.

Обсуждение

Метастаз медсестры Джозеф возникает при первичном поражении раком желудка, яичников, поджелудочной железы или других частей тела. По некоторым данным средняя продолжительность жизни при таком диагнозе составляет 9.8 месяцев. Насколько известно автору, с 1970 года до настоящего момента, было 12 случаев метастаза медсестры Джозеф при колотеральном раке, в том числе и данный пациент (Таблица 1). Период выживаемости этих пациентов составил от 2 недель до 11 месяцев, средний период – 4.9 месяцев, что короче, чем у пациентов с метастазом медсестры Джозеф при других первичного процесса локализациях. Наша пациентка жила 2 года и 2 месяца с момента обнаружения заболевания, ранее таких случаев не было зафиксировано. Если сравнивать период выживаемости и размер опухоли в момент ее выявления, то пациент с опухолью 0.9 см жил в течение 10 месяцев (Случай 5), те, у кого размер опухоли достигал 3 см. жили только 2-3 месяца (Случаи 10 и 11). Однако пациент с большой опухолью (4 см) жил 11 месяцев (Случай 4).

Хотя случаи 10 и 11 характеризуются одинаковым размером опухоли (3.0х3.7см) и продолжительностью жизни в 2-3 месяца, наш пациент жил более 2 лет. На основании этого, можно сказать, что размер опухоли не влияет на прогноз заболевания.

Возможные причины длительного сохранения жизни в описанном случае следующие:

Как показано в таблице 2, пациент получал лечение, основанное на иммунотерапии, которая не ослабляет иммунитет, определяемый активностью NK-клеток.
Была дополнительно проведена химиотерапия, но миелосупрессии не отмечалось.
BioBran в иммунотерапии предотвратил упадок физических сил и снижение аппетита. По словам пациентки: «Когда я его принимаю, то чувствую себя лучше».
Хотя опухоль в брюшной области постепенно росла, внутрибрюшной компонент новообразование был не слишком большим, что помогло предотвратить компрессию органов и осложнения, такие как непроходимость кишечника и асцит из-за внутрибрюшного распространения метастаза. У пациентки не было обнаружено метастазов в печень, легкие, головной мозг и костную систему, которые появляются из-за гематогенной диссеминации.
BioBran не вызвал никаких побочных действий.

Все эти факторы помогли улучшить качество жизни пациентки и продлить ее жизнь. С этого момента, пациентка будет продолжать лечение только иммунотерапией.

Оригинальная версия статьи